1997年县级中医医院的现状、问题与对策探讨（1998年）

我国是一个拥有十亿农民的农业大国，农村卫生状况和农民健康水平直接关系到我国经济与社会发展目标的实现，关系到21世纪国家的可持续发展与社会稳定的大局。目前，我国农村卫生状况仍较落后，部分农民因病致贫、因病返贫，疾病已成为农民脱贫致富的重要制约因素。因此，党中央、国务院明确提出要把卫生工作的重点放到农村去。中医药事业作为我国卫生事业的重要组成部分，如何在农村医疗保健中发挥更大的作用，是中医药管理部门面临的重要而紧迫的课题。本文着重探讨县级中医院的现状、问题与对策，以期通过深化县级中医院的改革，带动农村中医事业的发展。
　　一、县级中医医院是农村中医工作的“龙头”
在农村中医事业中，县级中医医院具有举足轻重的作用，是农村中医医疗保健与康复的基地。截至1997年底，全国农村有县级中医医院1885所（含县级市），设置病床148061张，有职工226192人。1997年门诊接诊3.066亿人次，收治住院233.2万人。此外，他们还承担了大量的救灾防病、预防保健、送医下乡、乡村转诊的疑难重症等工作，成为农村初级卫生保健中一支不可替代的力量。
近年来，县级中医医院由于实施了分级管理，科学管理水平和两个效益都有了明显的提高。从工作量方面来看，卫生部和人事部在《医院编制标准》中规定，一张病床1天要承担3个门诊人次，即每床与每日门急诊诊次之比为1:3。从表中可见，中医医院与综合医院在资源水平相差悬殊的情况下（如床均设备总值综合医院是中医医院的1倍），在门诊这个领域，中医医院在单位水平工作量和工作效率上都高于综合医院，县中医医院每张病床每天承担3.2个门诊病人，县综合医院则只承担了1.7个门诊病人。平均每一医生全年诊疗人次的情况也是如此。再从社会效益方面来看，平均每1人次诊疗费用县中医医院为27.1元，县综合医院为37.7元；平均每1出院者医药费用县中医医院为1037.7元，县综合医院为1274.2元。县中医医院在降低费用减轻国家与患者负担方面做出了积极的贡献。
1997年中医医院、综合医院有关资源与效率指标情况

县级中医医院是农村中医教育与科研的中心。他们承担着农村中医药人员的在职培训提高和对乡镇卫生院、村卫生室中医药人员的技术指导，组织了许多中医药适宜技术的推广应用和基层临床科研工作，他们还开展了许多民间中医药经验的发掘整理和对群众中医药知识的宣传教育。
县级中医医院的发展带动了整个农村中医事业的发展，从1990年开始启动的全国农村中医工作试点县项目就是一个最好的例子。由于县中医医院自身的壮大和对全县的辐射与支持，乡镇中医工作蓬勃发展：有的在中医人员、技术和基础条件较好的地方建立了乡镇中医院或中医专科医院；有的在乡镇卫生院设立中医科；还有的将中医科改建为中医管理科，对内是业务科室，对外负责所辖各村卫生室中医工作的指导与管理。每个村卫生室都有1个中医或能中会西的乡村医生，配备有中药斗柜，开展了针灸等简、便、验、廉的中医疗法。上述这些工作，对实现“初保”和巩固合作医疗做出了重要贡献。
县级中医医院是农村中医医疗教育与科研的中心和基地，是联结城乡中医药事业的枢纽与桥梁。实践证明，县级中医医院建设得好与差，能否起到“龙头”作用，对整个农村中医事业的进退成败关系极大。
　　二、当前县级中医医院面临的主要问题与困难
1、我国医疗市场尚不规范，个体开业严重失控
由于多数地区尚未制定区域卫生规划，医疗机构设置重复、无序甚至混乱的状况仍然存在。1997年底我国持证私人开业人员164935人,其中西医药人员62790人，中医药人员50353人。加上社会上的无证个体开业人员，笔者估计约有50万人以上。1995年个体西医（103143人）与县及县以上综合医院西医（558217人）之比为1∶5，个体中医（69042人）与县及县以上中医医院中医(71801人)之比为1∶1，且个体队伍正在高速发展。在农村，私人开业所占医疗市场诊疗份额（14.28%）已超过县人民医院和县中医医院门诊量之和（11.15%），“主体”与“补充”比例失衡，“乱办医”后果堪忧。
2、中西医医院资源差距较大
中西医“并重不完全是数量上的对等，总体经费投入的平均”，不应当机械地要求中西医医院在数量和规模上完全对等。但是，在资源的单元计算水平上应当是一致或接近的。可是，院均固定资产综合医院是中医医院的3.5倍、设备总值是中医医院的5倍。从上表可见，床均固定资产和床均设备总值，县中医医院与县综合医院的差距也是十分悬殊的。
3、资源利用效率较低，经营管理水平不高
由于种种原因，近十年来我国中西医院的病床使用率年年下降，成为困扰医院的一大难题。从上表可见，在病床的利用效率方面，县中医医院明显低于县综合医院。1997年县级中医医院的病床使用率仅为48.3%，一半以上的病床常年空闲。据调查，人均年业务收在2万元以下的中医医院有754所，1万元以下的有248所，分别占县级中医医院总数的54.5%和17.93%。最低的一个中医医院仅0.67万元，连生存都十分困难。
科学管理水平不高是影响中医医院发展的另一个原因。有的医院盲目地追求规模与设备的扩大，却不重视质量与效益地提高，凭经验管理，人浮于事，医疗成本过高。在经济欠发达地区，由于经济落后，信息闭塞，有的院领导观念陈旧，仅凭一腔热忱和个人苦干来管医院，最终事与愿违，好心没有好结果。
4、综合服务能力不强，中医优势没有发挥
在综合服务功能方面，最主要的是急诊抢救能力和病房急性病救治能力不强，使一大批这类患者裹足不来。其原因一方面是设备不足，更重要的是这类人才缺乏或水平不高。
有的县级中医医院办得中不中、西不西，没有中医特色，更无由形成中医优势。重点中医专科水平偏低，学科带头人技术不高，造成医院没有特色，竞争没有优势。
　　三、深化县级中医医院改革的思路和对策
县级中医医院的改革，一定要遵循邓小平解放思想、实事求是的思想路线，从实际出发，大胆探索一条既适应社会主义市场经济体制，又满足农村中医医疗需求的路子。要通过改革与发展，充分发挥县级中医医院的龙头作用，推进县乡村中医事业的全面发展。
1、调整布局和功能，合理利用中医资源。当前，县级中医医院病床使用率不足50%是一个严峻的现实。随着医疗市场竞争的激烈、社区卫生服务的普及和乡村医疗机构水平的提高，如不尽早改革，县级中医医院的工作量和收入可能进一步下降。因此，要下决心对县级中医医院的资源总量、功能、结构、层次和布局进行必要的调整。
第一，从全国总体上来说,县级中医医院的规模尤其是病床以稳定、适度为宜，病床使用率低的一律不能扩大规模。第二，工作量不饱和实在做不上去的，在保留综合服务功能的情况下，工作重点向慢性病防治、老年病、康复、社区医疗、临终关怀等方面转化。第三，利用经济杠杆和行政手段，在乡村卫生（或社区卫生）服务网点与县中医医院之间搭桥建立双向转诊机制，形成合理的中医医疗服务分工和协作关系。第四，对不符合医疗机构设置规划或效率严重低下的，实行“关、停、并、转、迁”。
2、转变政府职能，扩大县级中医医院的经营自主权。各级卫生行政部门要认真落实《决定》“宏观调控有力”的要求，贯彻《医疗机构管理条例》，清理整顿出一个布局合理、规范有序、公平竞争的医疗市场。要抓好三件事情：一是要制定区域医疗机构设置规划，做到调控有法、监管有据。二是要完善、调整卫生行业政策，因为在城市和农村的城镇，当前不是缺医少药的问题，而是供大于求、出现混乱的问题。三是要解决基层卫生行政部门的思想问题，不能放任不管，不能畏难不管，更不能为了多收管理费而大量批准私人开业。
在改革的今天，医院的经济主体和法人主体地位应当得到承认。县级中医院作为行政部门附属物的管理体制必须改革，要实行所有权与经营权分离，增大医院的自主权。政府要从办医院又管医院的旧羁绊中解脱出来，走上按市场规律和医院规律让医院自己去办的轨道。政府只从法律、政策、信息服务和经济手段等方面对医院进行宏观指导。
3、通过政府投入和医院自身改革来逐步解决医院补偿问题
经济困难经费不足是县级中医医院的突出问题。各级政府要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的有关精神，如：“政府对卫生事业的投入，……增加幅度不低于财政支出的增长幅度”、“政府举办的各类卫生机构的基本建设及大型设备的购置、维修，由政府按区域卫生规划的要求给予安排”、“医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助”、“基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。当前，……要增设并提高技术劳务收费项目的收费标准”。这些政策多数都未落实,关键是要争取在基层能得到落实。
在当前财政不可能全部解决医院困难的情况下，医院要解放思想，进行多种改革。对服务任务不足，毫无特色，亏损严重的中医院，可以探讨让个人或企业购买，以保证当地居民医疗的需求;或可以进行多种产权制度改革的试点。可以参考国有企业改革的经验，采取股份合作制和合资经营等形式，允许个人和集体技术入股、设备入股、资金入股。上述出售或改制有一条原则：仍然是中医院。在改革中要注意保护国有资产不流失，保护医务人员的合法权益，探索新的管理机制，并严格遵守国家的法律和技术规章。

4、加大中医医院内部运行机制和管理的改革力度。当前要重点抓好四点：一是改革运行机制。要加强县级中医医院的经营管理，提高资源的利用效率。要以“优质、高效、低耗、便捷”为总体目标，有效利用人力、物力、财力、信息、时间、空间等资源。要建立成本核算制度，实行全员全程成本控制，实行院、科两级核算，降低成本，减少浪费，提高效益。二是要改革人事和分配制度。要实行真正意义的院长负责制，同时建立对院长的激励和制约机制。将目前的单位人转向社会人，实行按事设岗、按岗择人、双向选择、竞争上岗，推行员工聘任制，降低人力成本，减员增效。要建立科学的业绩评估和奖励制度，按劳分配，将个人收入与业绩挂钩。对有特殊专长的中医药人员，可采取技术入股或按技术要素参与分配的办法。三是要加强医疗服务质量管理。要把提高临床疗效和医疗水平作为核心任务来抓。要实现医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化、制度化。实行全员、全程、全方位的质量控制和安全管理。同时要树立“以病人为中心”的服务宗旨，文明行医，廉洁行医，改变不方便患者的工作制度和就诊程序。四是要坚持中医医院的办院方向，加强急诊和重点专科的建设，以提高临床疗效为核心，以重点科室带动全院的学术水平，将中医特色转化为中医优势，将院内专科优势培育成当地区域专科优势，使疗效、特色和优势变为信誉，信誉赢得病人，病人创造效益。