2023 年 2 月 24 日
在当前医疗保险制度改革全面实施之际，中医医院面临许多问题与考验，笔者认为主要有三大考验，兹将管见提出如下，以求教于同道。
考验之一：城镇职工医疗保险制度改革
今年，我国将对现有公费和劳保医疗制度进行全面改革，建立城镇职工都能获得的低水平、广覆盖、个人帐户和社会统筹相结合的全新医疗保险制度，这是我国市场经济社会保障体制改革的大局，中医医院必须无条件的服从和配合。
但医改会对中医院带来三个考验：一是“‘低水平’会在一个时期内带来医疗服务需求量的进一步约束和抑制，使本来出现的医疗服务利用率下降加剧”（第二次国家卫生服务调查初步报告）。我国城镇目前实际年人均医疗费用支出为638元，据卫生部测算进入个人帐户和统筹的年人均费用不到580元。“低水平”对过快增长的现有医疗需求总量进行了控制和压缩。二是医疗保险严格控制费用，对诊疗项目、药品目录、设施标准及其费用严格规范，而县以上中医院的服务对象主要是城镇职工，其门诊和住院费用将呈下降趋势。三是实行多个机构定点医疗或购药（医院、药店），即使多数中医院纳入定点单位，其在规模、设备和综合医疗能力等方面整体上不如综合医院，这样，定点医疗机构和药店之间，定点与非定点医疗机构及药店之间，以及向社会开放的企业、军队医院和个体开业等多种医药机构之间的竞争会非常激烈，如果处理得不好，中医院的市场份额有可能缩小。个别效率严重低下难以生存的，可能面临“关、停、并、转、迁”的结局，目前已有这种例子。
考验之二：控制医药费用，医药分开核算和管理
尽管中医医院做了很大努力，但1997年药品收入仍占业务收入的60.29%（全国医院为51．6%），医改后“以药补医”的老路子将走不通，药品收入将大大“缩水”。第一，药品折扣和院内外制剂的加成率曾是补偿医院经费不足的重要途径。过去折扣一般在20%或更高，前不久国家计委出台新的管理办法，扣率最高不准超过5%。1997年中医医院的药品加成率为19.7%，远超过计委新印发的医疗单位药剂作价办法的标准。可以预见，今后这条“源头活水”可能会干涸。第二，我国医疗费用的涨幅高于物价和居民收入的增长，医疗费用中药品又占一半以上，药品价格对医疗费用举足轻重。因此，参加医保的各个单位对用药品种、范围和价格进行了严格监督和控制，并实行医药分开核算和管理，药品在收入中的比重肯定会降下来。第三，由于医疗保险患者“可持处方在定点药店购药”，医院用药将大量分流，药店也会主动前来竞争，医院药店逐鹿中原，胜负未卜。OTC的实施，病人大病进医院、小病进药店，第二次国家卫生服务调查报告：近三分之一的病人（28.5%。城市高达43.6%）采取了自我医疗。中医院的蛋糕有缩小的可能。
考验之三、资源利用效率逐年下降
1990年至1997年，中医院机构增加453个，床位增加72111张，人员增加116459人。但病床使用率由73.6%降为52.1%，下降了21.5%。每床日门急诊人次由1：3.7降为1：3.1。医生人均每天门诊人次由7.2降为5.9、每个医生每天担负住院人数由1.3降为0.9。有两个问题严重困扰中医院的发展。一是病床使用率八年来年年下降无一年回升；二是门诊量缓慢下降。平均每个医院的日门诊量1990年为362，1997年反而降为312。床位和人员的增加使中医院的医疗成本提高，门诊和病房效率的下降使病人减少，经济窘困，制约发展。
医疗机构的配套改革既有压力也有机遇。张文康部长最近在卫生厅局长会议上提出的“优质、高效、低耗、便捷”应该成为我们的市场定位。要根据今后患者择优就医、方便就医的趋势，去寻求中医院的生存与发展空间。笔者提出浅见如下：
──宏观控制增量。我国医疗供需总量上大体平衡，但城市已供过于求。中医医院病床已有一半在“睡觉”，不能再盲目扩大规模和床位了。增床必然增人，“低耗、高效”永难实现。上虚火的“ 泡沫规模”只会落得个关停并转迁的下场。
──尽快走出医院高墙，走进社区和家庭，开辟第二战场，开发新的经济增长点。据国家卫生服务调查，城市有50%的患者未去门诊就诊、30%应住院的未去住院（自费购药或自我医疗）。
──守住自己的优势。其一，在资源要少几倍的情况下，中医院每一张病床比每日门诊人次的水平一直超过西医院，1997年每床日均门诊人次中医院为3.1，西医院仅为2.0。其二，1997年平均每1门诊人次中医院29.3元，西医院37.8元；每1出院病人中医院1857元，西医院2384元。中西医院各有所长,他搞三三得九,我搞二五一十。中医院门诊量多和价格低廉这两个优势如果失去，就更无力与众多医疗机构竞争。
──开拓医疗保健新领域。当前很多医院发愁没有病人，但又有很多病人无处治疗。据国家卫生服务调查，心脑血管、肿瘤和糖尿病等非感染性慢性病发病率上升，高达居民的12.76%，慢性病本来就是中医的强项。再如，中国老年人位居全世界第一，高达1.3亿，中医对老年病和养生不是术多药妙吗。其它如康复、保健、非药物治疗、心理咨询、保健食疗、家庭护理、临终关怀等中医院也是大有可为的。
──我们要痛下决心改善医疗服务态度、改进不方便患者的工作程序。在医疗机构林立的今天，谁家还搞“排不完的队、受不完的罪”，他必定路断人稀。
──开拓自费人群市场。城镇医疗保险近期只覆盖全社会人口的14%和医疗总费用的30%，在大城市近期占医院病人的30%左右，县城约占%15左右（今后这一比例会有所扩大）。城乡自费医疗人群是一个很大的市场，如何研究并适应他们的需求而提供不同的初级保健或特需服务，是医院的重要课题和竞争契机。
──用药控制了，我们可以多用用好针灸推拿等非药物方法。手术不如人家，可在中医的专科专病上培育优势。从上到下都是“大而全”“小而全”的中医综合医院，可不可以转型一批在专科专病上具有优势的专科医院或“大专科小综合”的医院。房子设备低人一等，但态度与服务上应当高人一头。有美酒，巷子再深也会有人来。
──医疗机构配套改革不单是医院自己的事，就像解决国有企业的问题首先要培育市场经济和建立现代企业制度一样，主管部门也要做好医疗市场的规范与培育工作。
第一，一些地方两家医院门对门或墙靠墙，兄弟两个同室操戈；有的城市东边挤成了医疗一条街，西边又成了医疗真空带。有的地方个体诊所把国有医院团团包围,“游击队”把“正规军”打了个鼻青脸肿，医疗机构区域设置规划喊了多年，像“火车进站，吼得凶，跑得慢”，应该大事快办了。没有科学均衡的医院布局，哪有优质高效的资源效率？
第二，中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“当前，要切实纠正‘乱办医’的现象”。《决定》提出了主体和补充及纠正乱办医的问题。
1995年个体西医（103143人）与县及县以上综合医院西医（558217人）之比为1:5，个体中医（69042人）与县及县以上中医医院中医(71801人)之比为1:1，且个体队伍正在高速发展，还有大量的无照个体医。1998年国家卫生服务调查的结果令我们惊诧：在患者就诊机构构成中，私人开业所占医疗市场诊疗份额9.4%，已大大超过5040所国有县级（县市区）西医院和中医院诊量之和的5.97%，主补比例失衡，“乱办医”后果堪忧，这些宏观问题则是医院本身所无法解决的。
第三，适度、适时地提高动技术劳务收费水平。
首先，提高动技术劳务收费要有理、有利、适度、适时。因为我国卫生事业的性质决定了我们不能像西方国家那样按成本＋利润收费。提高收费不能一次到位，也不能一次幅度过大。因为医改的原则是“低水平、广覆盖”，一次提价过高可能会冲击医改，引起群众的震动，我们反而得不到政府和社会的支持。
其次，要瞻前顾后，对我有利。因为今天的医疗市场已不是计划经济时代国有医院的一统天下了，有的地区技术收费一次调得太高，出现病人和收入大幅度下降的问题。其一，高费用抑制了部分医疗需求，使一些人小伤小病或不看或自我医疗或转向药店。其二，国有医院调价，但是大量集体、个体开业和企业部队医院不调价甚至降价，拉走大批病人。结果，有的县级国有医院自动降价至以前的水平，甚至不收挂号诊疗费。价格这只看不见的“市场之手”在调节病人的流向。
第三，要把握准时机。在经济过热、货币贬值、通货膨胀的时候不宜调价或过高调价。因为此时国家经济风险加大，国民对涨价十分敏感，政府会收紧银根，回笼货币，严格控制各部门涨价。在市场疲软，经济低迷，价格低下的时候可以调价或较高调价，因为此时群众对物价具有信心，个别或局部调价不会引起市场价格飚升，反而会激活有效需求，扩大内需。笔者认为19９８、19９９年是调高医院技术劳务收费标准的很好时机。
（原载于《中国中医药报》1999年2月26日1版）
