我国县级中医医院基本建设情况与利用研究（2003年）

　　摘要：本文通过对2003年我国县级中医医院基本建设情况进行数据统计，与县级综合医院、城市中医院进行对比，分析得出我国县级中医医院的基本建设情况、医疗服务与经济运行情况，科学评价我国县级中医医院的总体发展情况。主要数据摘要：我国县级中医医院1,745所，床位139,126张，人员233,397人；年门急诊人次为1.115亿，院均6.39万人次，年出院病人197.34万，院均1,325人次；病床使用率为50.2%；院均固定资产总值为544.23万元，床均固定资产总值为7.6万元；业务收入为129.98亿元，院均744.89万元，药品收入占业务收入的52.6%，药品收入中中药占30.6%；平均每门诊人次收费水平61.23元，每一出院者平均医疗费用1,940元。存在的主要问题是资源水平总体不足，城乡差距较大，财政拨款很少，制约了特色与业务的发展；院均门急诊量、年出院人数下降，竞争更加激烈；药品比重依然偏高，技术服务收费仍然偏低，限制和制约了发展。并提出发展县级中医医院这个农村中医药工作的龙头的几点建议。

农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济和全面建设小康社会的大局。同样，农村中医药工作也应是整个中医药工作的重点。因此，县级中医医院作为农村中医药服务网的主干力量，关系着农村传统医药的兴衰成败，对整个中医药事业举足轻重，影响深远。
我们根据卫生部“国家卫生服务总调查”、“全国卫生统计年报资料”、“卫生财务年报资料”、“卫生事业经费决算资料”、国家中医药管理局“十省市中医医疗需求与服务调查”、“全国中医药统计摘编”等资料和数据，进行了整理分析与研究，现将结果报告如下：
　　1   我国县级中医医院的基本建设情况
　　1.1 我国县级中医医院的机构、床位与人员情况
2003年我国县级中医医院1,745所（占全国中医医院2,868所的60.84%，下同）,比2002年增加126所，增长7.2%；床位139,126张（占全国中医医院的48.56%），比2002年增加1万张，增长8.0%；职工233,397人（占全国中医医院的53.76%），比2002年增加1.9万人，增长8.9%。（见表1）
表1  我国县级中医医院机构、床位、人员数及平均每院床位、人员数

　　1.2 院均、床均固定资产
2003年我国县中医医院固定资产总值为81.04亿元（占全国中医医院的23.39%），院均固定资产总值为544.2万元，仅相当于城市中医院（1,924.8万元）的1/4。县中医医院床均固定资产总值为76,264元，相当于城市中医院（147,254元）的1/2强。条件很差，基础十分薄弱。
此外，我们对县中医医院和县综合医院的院均固定资产和床均固定资产进行比较时还发现，综合医院的院均固定资产（2,074.7万元）是中医医院的（544.2万元）3.8倍，床均固定资产（11.9万元）比中医医院（7.6万元）多4.3万元。中医医院、综合医院在基本建设投资方面反差依然很大。
　　1.3 院均房屋建筑面积情况
我国县中医医院院均房屋建筑面积是6,855平方米（城市中医医院12,962平方米）。县综合医院是16,858平方米。很显然，县级中医医院的院均房屋建筑面积还不到同级综合医院的40%，一个西医院相当于两个半中医院，差距还很大。
　　2   县级中医医院的医疗服务
　　2.1 县级中医医院年门急诊总量、院均门急诊量
2003年我国县级中医医院门急诊为1.115亿人次（2002年为1.056亿人次），占全国中医医院的56.34%，院均年门急诊为6.39万人次（2002年为6.58万人次）。（见表2）
表2  我国2002、2003年市、县中医医院门诊服务情况

城市中医医院的院均门急诊量（9.49万）是县中医医院（4.49万）的2倍。县中医医院门急诊总量、院均门急诊量呈负增长，比上年减少2.60％，但其机构、床位、人员等资源都比上年增加，问题较为严重。而城市中医医院呈正增长（1.83％），因此，这必将进一步拉大两者的差距，这一重要问题值得主管部门重视与研究。
县中医医院近年来门诊量呈负增长应当引起主管部门高度重视，其原因较复杂，一是预防工作加强、人群健康水平提高；二是医疗市场开放、各种医疗机构增多并竞争；三是国家、单位都严格了医保公费医疗管理，控制经费支出；四是医药费用上涨过快，抑制了部分群众的医疗需求；五是OTC实施后，患者大病进医院，小病上药店；六是下岗职工增多，就医减少；七是县中医院效率不高，资源在增加而产出的服务量在下降。
　　2.2  出院人数及病床使用率
2003年我国县中医医院出院人数197.34万人（2002年为191.07万），增长3.2%，占全国中医医院的39.57%；院均年出院人数为1,325人（2002年为1,351人），反而轻微下降，明显低于城市县市级中医院（2,185人次）。县综合医院出院人数1,480.47万人，院均4,534人，县中医医院在这方面远远落后于同级综合医院。
2003年我国县中医医院病床使用率为50.2%，明显低于城市中医医院（64.4%），较前年（2001年为44.9%，2002年为48.9%）略有增长。可以说，在门急诊量下降的情况下，病床使用率微弱回升，从一方面说明了县中医医院正在努力提高效率。但是，我们也不要乐观，目前50%的病床使用率仍是一个极其低下的效率，下一年能否继续增加值得关注。
　　2.3 出院者平均住院日
县中医医院出院者平均住院日为8.10天，比城市中医医院（12.33天）整整缩短了50%，因此，从这一指标来看，县中医医院在减轻患者的负担方面作用突出，为农村的医疗保健做出了独特的贡献，也反映出农村医疗消费水平低，农村居民住院时间不长，县级中西医院比城市医院住院日短是长期以来的一个规律。
　　2.4 每万元固定资产的门诊人次、出院人数和百万元固定资产的病床使用率
根据现代管理技术“投入产出法”的原理，笔者设计了“每万元固定资产门诊人次、出院病人数”等指标，来研究资源的产出服务量。兹分析如下：
2003年县中医医院每万元固定资产的门诊人次是83人次，综合医院为38人次，此指标中医医院是同级综合医院的2倍以上，而且无论是中医院还是西医院，每万元固定资产所产出的门诊诊疗人次，越是大医院越少，越是基层医院越多。
在住院方面也支持并重复了上述结果。
有人总认为中医院和小型西医院质量差、水平低、工作量小。我们应当看到，他们的许多问题是由于低投入和低资源造成的。其实，从工作量方面来说，他们的资源产出水平要高于大医院。
我国为数不多的大医院聚集了大量的卫生资源，其产出服务的数量并不很高；中小型医院资源不足，承担了大量的基层首诊任务。因此，高精尖的大型医院必不可少，但也要重视对基层医院的资源投入和技术提高。
　　2.5 中医特色疗法开展情况、手术能力、检验能力
在30种中医特色疗法中，我们调查的县级中医医院有28种开展率达到了50%及以上，有21种达到80%及以上，有7种（如骨折手法整复、关节脱位手法整复、颈椎牵引、针刺、穴位注射、拔罐疗法、推拿手法）达到100%。总体说，县级中医医院都努力开展中医疗法，都希望办出中医的特色与优势。
在卫生部统一的28种手术能力的调查中，我国县级中医医院有16种开展率达到了50%及以上，有8种达到了80%及以上，有些手术项目（肝大部分切除术、胰头癌根治术等）25%的县中医院均已开展，说明中医医院开展手术的种类和难度都在明显提高，中医医院的综合服务能力显著增强。
在医院应当开展的主要的19类检验项目中，我国县级中医医院有12类开展率达到了50%及以上，有8类达到了80%及以上。与1993年和1998年两次国家卫生服务总调查的结果比较，县级中医医院的检验项目和水平均明显提高，常规检验能力都已具备。
　　2.6 主要的仪器、设备
据对我国1,745所县级中医医院调查，在35种大型和常用设备中，一些常用的设备如B超诊断仪、800MA以下X光机、心脏监护仪、自动生化分析仪、纤维胃镜等基本都配备了，而一些大型设备如CT、800MA及以上X光机等，许多县级中医医院尚不具备。
院均专业设备情况：县中医医院院均50万元以下为22.8台（城市中医院为56.5台）；50～100万元为0.7台（城市中医院2.1台）；100万元以上为0.3台（城市中医院1台）。城市中医院是县中医医院的3倍。
　　3   县级中医医院的经济运行情况
　　3.1 业务收入的构成、药品收入的构成
2003年我国县级中医医院业务收入为129.98亿元（占全国中医医院的41.57%），其中县级中医医院医疗收入占业务收入的43.27%（同级综合医院占49.63%）；药品收入占业务收入的52.60%（同级综合医院占47.66%），药品收入中中药占30.60%。县级中医医院的药品收入内中药占不足三分之一，从这一点上看，县级中医医院的中医特色逐年下降。（见表3）
表3  2003年我国县级中医、综合医院业务收入构成情况

　　4   县级中医医院当前存在的主要问题
　　4.1 县级中医医院资源水平总体不足，城乡差距较大，财政拨款很少，制约了特　　色与业务的发展
中医医院资源总体上仍然不足，尤其是农村中医医院资源较为匮乏。2003年我国县级中医医院固定资产总值为81.04亿元（占全国中医医院的23.39%），院均固定资产总额为544.23万元，是城市中医院的四分之一，也仅占同级综合医院的26.23%；同样，床均固定资产总额与城市中医医院也有一定差距。在财政拨款方面，县级中医医院当年院均财政拨款为46.80万元，仅占同级综合医院的34.85%。
4.2 院均门急诊量、年出院人数下降，市场竞争日益激烈
2003年我国县级中医医院门急诊量为1.115亿人次，出院人数197.3万人次，略有增长。院均门急诊为6.39万人次，下降较为严重，明显低于城市中医院（9.49万）。同时，县级中医医院的院均年出院人数也出现下降情况，从2002年的1,351人下降到2003年的1,325人。
县级中医医院院均门急诊人次、院均年出院人数下降的原因很多，我们认为主要有以下几点：一是人群健康状况的改善，预防工作的加强。二是医疗市场放开，社会力量、集体、个体办医增多，竞争加剧，病源分散。三是医药费用的上涨过快，在一定程度上抑制了对中医的需求。如1993年全国中医医院平均每门诊人次医药费用为18.2元，到2003年已涨到68.12元，增加了3.7倍；再如平均每一出院病人医药费用1993年为980.8元，2001年已涨到2,854.18元，增加了191.01%。四是中医医院资源的配置不合理和内涵建设的滞后、工作效率不高也是导致病源减少的不可忽视的原因。
　　4.3 药品比重依然偏高，技术服务收费仍然偏低
2003年我国县级中医医院业务收入为129.98亿元；药品收入占业务收入的52.60%。可见，我国县级中医医院药品比重总体水平仍然较高。另外，在药品收入中，中药收入的比重偏低，这些现象应引起中医药主管部门的重视。分析原因主要有以下几点：一是补偿机制不合理是药价居高不下的最重要原因。中医的特点决定了中医医院（尤其是县级中医医院）诊疗设备使用少，检查和手术不多，收费价格也很低。在政府补偿不足的情况下，中医医院特别是一些地方财政困难地区的中医医院大都靠自收自支，自负盈亏，业务收支亏损较大，因此其经济来源相当一部分要靠药品收入加成来补偿。二是在全国3,991项医疗收费项目中，中医医疗收费项目仅97项，且定价较低，价格低于成本，亏损较大。三是通过提高中医技术劳务价格作为药品收入比例下调后中医医院的补偿来源是不太可行的。中医本身收费项目少，中医院的手术与检查项目又少。
　　5   建设好县级中医医院这个农村中医药工作的龙头的建议
　　5.1 明确功能定位与发展方向，真正发挥龙头作用
鉴于农村中医药管理与机构的特殊性与现实，县级中医医院不应该只是一个看病发药的场所，我们认为它新的定位应有以下功能：（1）是县（市）中医医疗、教育和科研的基地与中心，在全县（市）中医药的继承发扬中要发挥龙头作用；（2）在县（市）卫生局的领导与授权下，成立“基层指导科”，对乡镇卫生院乃至村卫生室的中医药医教研工作发挥管理、指导和辐射作用；（3）在贯彻《中国农村初级卫生保健发展纲要》中，协助县卫生局负责中医药内容和指标的技术指导和监督检查；（4）在《区域卫生规划》的统一部署下，协调和指导民营中医医院、中医专科医院和中医个体开业诊所的共同发展和业务规范。
　　5.2 加强对县级中医医院的资源投入
当前，资源匮乏在较大程度上制约了县级中医医院作用的发挥和市场竞争能力。2003年县级中医医院院均固定资产仅为同级综合医院的四分之一；国家对县级中医医院在资金的投入上远少于同级综合医院，因此，我们呼吁地方政府加大对中医医院的资金支持力度。
各级政府要落实中共中央、国务院《关于农村卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。中医院的基本建设和大型设备购置应由当地政府安排资金；每年新增加的卫生事业费应有一定比例用于中医医院。建议国家中医药管理局和省级中医管理部门设立农村中医药事业发展基金，用于扶持县级中医医院和农村中医工作。
　　5.3 在资源与服务上有进有退，重质量，轻形式，坚持特色
县级中医医院的发展思路要审时度势，与时俱进，适当调整。在资源建设上要重质量轻数量。现有的13.9万张病床无论是数量还是质量，都远远满足不了农村医疗市场的需求，每床固定资产、业务用房面积、设备总值、装修档次、医生护士等都与标准相去甚远，与同级综合医院亦有较大距离。因此，我们要适当压缩病床总量，有效提高质量，进一步提高病床使用率。
中医医院要积极扩大服务量。要走向社区和集镇，开拓新的市场与人群，开发新的经济增长点。无论怎么改革、怎么发展，中医院的方向不能变，特色不能丢，门诊和病房的中医药治疗率要保持中医药占大多数的比例。否则国家办中医院为了什么呢？老百姓到中医院又来看什么呢？同时，要有一定的综合服务能力，这个病人也转院，那个病人也转院，转来转去病人就再也不来了。

　　注：国家中医药管理局要向国家发改委汇报情况争取对县级中医院的支持，这个研究报告是受国家中医药管理局财务司的委托而写的，为国家中医药管理局提供情况与数据，当时我已由信息研究所调到望京医院工作。由于数据来源本身的限制和为了便于统计和比较，本文所提到的县级中医医院指的是全国卫生部门县属、地辖市属（包括地辖市所辖市区）的中医医院。县中医医院是指将全国的中医医院（包括中西医结合医院、民族医医院）分为市和县两大部分，县中医医院是指其中的“县”这一部分，因此，县中医医院的数据不包括城市所辖的市区的数字。