2023 年 2 月 23 日
二、《全国规范》纳入的中医诊疗项目过少
医疗服务项目是医疗机构向患者提供服务的具体内容，由国家发改委、卫生部和国家中医药管理局制定。各项目的收费标准则由省级价格管理部门制定。
2012年国家发改委印发的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（以下简称《全国规范》）共有9360个项目，其中中医项目337项，仅占所有项目的3.6%。现行的《北京市统一医疗服务收费标准》（简称“红本”，1999年发布）中的中医项目仅88项，不能满足临床患者和医生的需求。尽管《全国规范》比《北京市红本》中医项目有大幅增加，但与我们“价格体系课题”研究出的北京临床中医医疗服务项目为514项的结果仍有较大差距，177项中医的医疗服务项目仍未列入我市的医疗服务价格收费目录。这将造成老百姓的很多医疗需求得不到有针对性的中医治疗，又使一些历史上传承下来的独特中医疗法不能开展，最终导致失传，造成无法弥补损失。长此以往，将严重制约中医医院的发展。
课题组通过收集、整理，并经专家充分论证，将北京市中医药服务项目拟定为514项，其中有167项是新增项目。
“技术难度”是指由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素确定的该医疗项目技术操作的难易程度，从而确定收费价格。此次《全国规范》中所有项目都标注了技术难度系数，为各省市制定项目价格提供主要参考依据。所以技术难度系数的高低直接决定项目价格。
从北京市中医药诊疗项目与全国西医诊疗项目的技术难度系数的比例上看，中医有36%的项目、西医有25%的项目的难度系数在0-39之间，难度系数较低的项目中医比西医多11个百分点；中医有36%的项目、西医有49%的项目的难度系数在60-99之间，难度系数较高的项目中医比西医少13个百分点。可见，与西医比较，北京市中医药诊疗项目的难度系数定得仍然偏低，限制了下一步制定中医的服务价格。
针灸难度系数在60-99之间的项目很少、仅占7%；推拿难度系数在80-99之间的项目无、60-79之间的项目也仅占11%。这样的技术难度系数的比例，使下一步对针灸、推拿项目的价格会定得很低。
“风险程度”是指依据综合评估操作中患者发生并发症的概率及产生不良后果的严重程度，来确定该医疗服务项目技术操作的相对风险程度。风险程度越高，表明项目风险越大，也是制订项目价格的重要参考之一。
从北京市中医药项目与全国西医项目的风险系数比例图上看，中医有66%的项目风险系数在0-39之间，西医有63%的项目风险系数在40-79之间，明显可见，大部分西医项目的风险系数远高于中医项目。
《全国规范》给项目制定技术难度和风险程度，目的就是要在项目价格中体现技术劳务价值，这是此次调整医疗服务项目和价格的关键点。中医诊疗过程中很少借助和使用医疗器械和医疗耗材，主要依靠中医的临床经验和知识技术水平，同时中医人才成长规律也决定了中医医生需要更漫长的临床经验积累的过程，因此中医项目的技术劳务价值就是决定中医项目价格的重点。但是，从前面项目技术难度和风险程度的比较来看，对中医项目所定的技术难度和风险程度仍未准确定性，普遍偏低，这对下一步制订价格有很大的影响。
三、现行中医医疗服务项目价格偏低
1、项目亏损的主要情况
课题组对我市有代表性的13家公立中医医院的104个中医医疗服务项目进行了全成本核算。结果显示，其中101项中医药服务项目存在不同程度亏损，亏损项目占全部调查项目的97.1%，仅3项盈利。以下表中所列10个项目从亏损的101项中选取，其项目成本比其收费价格高出400元以上。
| 项目名称 | 收费标准 | 项目成本 | 亏损 | 收费占成本（%） |
| 髋关节脱位整复 | 80 | 2796.69 | -2716.69 | 2.86 |
| 腰椎定位显微脊核摘除术 | 500 | 3051.76 | -2551.76 | 16.38 |
| 椎孔旁封闭（药费及一次性注射器另收） | 7.5 | 808.11 | -800.61 | 0.93 |
| 椎肩关节封闭 | 4.5 | 725.95 | -721.45 | 0.62 |
| 关节脱位整复 | 60 | 738.67 | -678.67 | 8.12 |
| 月骨关节脱位整复 | 80 | 702.3 | -622.3 | 11.39 |
| 疱病清疮术（大） | 120 | 726.75 | -606.75 | 16.51 |
| 冷热湿敷（中） | 40 | 560.6 | -520.6 | 7.14 |
| 骨折整复 | 80 | 560.47 | -480.47 | 14.27 |
| 疱病清疮术（中） | 80 | 508.13 | -428.13 | 15.74 |
104个中医药服务项目，每项亏损400元以上的项目有10项，占9.62%；亏损100元以内的项目有44项，占42.31%；亏损在100-200元之间的有35项，占33.65%。
2、项目收费占成本的比例
收费成本比是医疗服务项目收费标准除以医疗服务项目平均实际成本的比例。收费成本比反映了医疗服务项目的收费水平占成本的比例。收费成本比小于100%，说明收费标准低于成本,是亏损的；大于100%说明收费标准高于成本，有盈利；理论上收费成本比都应该大于100%，这样医院才能够保本或有一定的结余，来维持医院的正常运营和发展。从下表可见，目前北京中医药诊疗项目的收费成本覆盖率严重不足，收费还不足成本50%的项目有92项，占到了88.46%。
| 收费标准占成本的比例 | 项目数量 | 比例（%） |
| 小于10% | 55 | 52.88 |
| 10%-20% | 31 | 29.81 |
| 20%-50% | 6 | 5.77 |
| 50%-100% | 9 | 8.65 |
| 大于100% | 3 | 2.88 |
3、核算项目总成本情况
从课题组选取的13家中医医院的104个中医药服务项目统计，2011年的服务总量为7106683例。这些医疗服务项目总收入为6709.27万元，项目总成本为95078.41万元，共计亏损8.84亿元。
课题组对北京与9个省市（上海、重庆、浙江、湖北、广东、黑龙江、吉林、四川、甘肃）的主要中医药医疗服务项目的收费价格进行了比较分析，北京市中医医疗服务项目平均每项的收费价格为8.85元，9个省市为22.02元，北京市的价格水平远低于其它各省市。如针刺疗法，北京市平均每穴位仅收0.4元，其它9省市平均值为2.4元；挑治法，北京的收费标准为每人次3元，而其它省市的平均收费标准为24.5元，广东的价格接近北京的18倍，达到每人次55元。
价格以商品和服务的价值为基础，根据供给和需求量围绕价值上下波动。目前北京中医医疗服务项目的价格严重背离价值，普遍低于成本，导致中医医院长期亏损经营，既给中医医院造成经营举步维艰的现实困难，同时对北京中医药事业的长远发展带来了严重的影响和隐患。
以针灸为例，《北京市医疗服务价格》中规定：针刺疗法（包括针灸、快速针灸、耳针、梅花针、电针、毫针、眼针、腕踝针、带管针灸等）每人次收费4元；针刺加艾灸每人次6元。一个病人针灸一次一般在十个穴位，但医生无论扎了多少针，价格都仅是4元。
中医医疗服务项目收费标准过低，中医医院仅依靠服务收费难以补偿亏损。结果是中医医院不得不放弃很多有独特疗效的传统的中医治疗方法，为了生存而弃中从西，使患者对这些疗法的需求无法满足，也使一些宝贵的传统疗法长期不用造成失传。
2011年我市的人均GDP水平居10个省市第二位，仅次于上海（见图4）；人均医疗保健支出居首位，为人均1523.32元，比10省市的平均水平高出36.4%，反映出政府的卫生投入大，居民的医疗保障福利水平高。北京的医疗收费水平本应与之相适应位居前列，但唯独北京的中医药服务价格居10个省市的最低。一个地区的商品和服务价格与经济发展水平相适应是促进地区经济社会发展的重要条件。商品和服务价格超过或低于经济发展水平，都会阻碍地区经济的健康发展，影响医院的生存发展，挫伤医护人员的工作积极性，导致中医服务项目因价格因素被废弃，最终损害的是广大人民群众的健康与利益。
图4 10省市人均GDP
图5 城镇居民家庭人均医疗保健支出
四、我们的建议
通过对北京地区19家公立中医医院（8家三级医院，11家二级医院）中医医疗服务项目的征集，课题组共征集823项。经过各学科48名中医药专家全面而科学的整理、筛选、论证，最终确定了北京地区临床开展的514项中医药服务项目。这一结果与《国家规范》337项相比多177项，占《国家规范》中医医疗服务项目的52.5%。由此可见，即便是最新制定的《国家规范》，依然未能将中医药服务项目全部囊括。《国家规范》需要兼顾并适应全国各地区中医药发展的现状。因此需要在《国家规范》的基础上，结合北京的实际情况，以经过论证的514项中医药服务项目为主要对象，丰富、完善北京中医药服务项目内容，使其基本可以涵盖现有的中医药服务项目，为建立符合中医药发展规律、发挥特色优势、独立的首都中医医疗服务项目价格体系提供真实、客观的基础资料和详实依据。
中医药素有“简、便、廉、验”的口碑，可为老百姓提供可及、可行和经济的医疗服务。中医药服务的“廉”如果合理体现，可控制医疗费用的上涨；相反，如果“过廉”，则会影响到医疗服务供方的积极性和创造性，势必会阻碍中医医疗服务的临床使用。目前北京中医医疗服务项目的价格已不能体现其价值，影响了中医药事业的发展，对中医医疗服务项目的价格进行合理的调整势在必行。
价格调整的原则：
中医医疗服务项目价格调整的原因是现行价格与价值严重背离，导致一些行之有效的中医药服务项目因价格因素被废弃。价格调整的目的不是盈利，只是为了减少项目亏损，使这些项目得以保留和发展，更好地服务广大人民群众。因此，价格调整应遵循“总量控制，结构调整，削峰补谷，降高补低”的原则，总体上保持医药价格稳定，不提高人民群众负担，不超越社会的支付能力。
价格调整的主要措施：
国家发改委文件要求，2013年各省将对《国家规范》中9360个项目完成与现有各地项目的对接和价格制定工作。这是一个对目前不合理的中医医疗服务项目价格进行调整的重要机遇。依据上述的价格调整原则，可以采取以下措施：
（1）降低大型高端医疗设备、部分检查项目的收费标准
目前大型检查设备的收费标准较高，在一定程度上造成了过度医疗行为，同时带来了医疗服务费用的持续上涨。将不合理的大型高端医疗设备、部分检查项目的收费标准降低，可以将节省的费用用于对严重背离价值的中医医疗服务项目调整价格，实现在医疗服务支出总量控制下的结构性调整。
（2）对中医医疗服务项目进行全成本核算
课题组对我市13家中医医院的104个中医医疗服务项目进行了全成本核算，但核算的项目还未囊括“价格体系课题”整理规范的全部514项。北京市将对全部514个项目进行全成本核算，搞清全部项目的成本内容，为调整中医医疗服务项目价格提供政策与事实依据。
（3）制定合理的中医医疗服务价格
在成本核算的基础上，逐项制定合理的中医医疗服务价格，减少中医医疗服务项目的亏损。医疗服务价格是调控的经济杠杆，同时也是维持医院正常运营的重要经济来源。课题组的调查结果显示，104项中医医疗服务项目中，亏损在100元以内和100-200之间的中医项目，占中医总项目的73.21%。也就是说，大部分中医药项目收费标准仅上调几十元至一百元，即可实现保本。
我市的中医医疗服务项目收入只占全市医疗收入的10%左右，部分项目调整后对全局的影响并不大。对中医药的优势病种，如手法复位、小针刀等，不仅与西医的手术疗效相当，且病人痛苦少，应实行同病种同价格的政策，不仅可以促进传统中医药服务的推广应用，而且也是整体上降低医药费用的一个策略。价格低廉疗效很好的中医项目如不调价，中医医院不再开展此类项目，病人就会转而去采用收费很高的西医项目治疗，这样反而会加大居民和医保的费用负担。因此，中医医疗服务项目调价，带动中医项目的发展，不仅不会增加医疗服务支出，反而会充分发挥中医药在一些病种治疗中的优势，减少患者对于大型检查设备和手术的依赖，通过改变医疗行为来减少医疗费用总的支出。
需要注意的是，在制定中医医疗服务价格时，要充分重视人力成本在价格中所占比重，即技术劳务价值。中医强调辨证施治，更多的是医生人力、智力的无形耗费，计算中医医疗服务项目成本应充分认识到技术劳务的价值，高度重视人力消耗在核定中医服务项目收费中的重要地位。目前的中医服务项目价格忽视了医务人员的人力成本与技术价值，大多数项目呈亏本状态。技术劳务价值的忽视直接造成了许多中医药服务项目被放弃使用。如传统的正骨手法复位，不仅创伤小，而且恢复快。但是其价格则为西医手术费用的几十分之一左右，以至于医疗机构为求利不做手法复位而让病人去做手术，造成医疗费用的上扬。
